CINS 2016 病例展 | 杀猪刀遭遇小李飞刀--单刀赴会取栓“支架碎裂”
作者 | 袁正洲
单位 | 西南医科大学附属医院神经内科
# 导读 #
69岁患者住院期间出现瘫痪加重，CTA提示大脑中动脉闭塞，进行单人操作机械取栓。取栓后剪影模式下发现颅内多出两个“飞刀样亮点”，复查CT发现其CT值1000多HU。是Solitaire FR支架碎裂？还是心脏机械瓣膜碎裂？对这两个“飞刀样亮点”的来龙去脉进行追根究底。
# 背景
# 剧透
取栓后造影：支架碎裂？
病例详情
患者，男性，69岁。以“一过性左侧肢体无力伴吐词不清2小时”于2016年10月13日入我科，诊断为TIA，ABCD2评分3分。既往心房纤颤病史2年，脑梗死1年，口服华法林。未溶栓，继续华法林，同时予以强化他汀。入院后完善CT、MRI、CTA检查。见陈旧性腔梗、部分血管轻度狭窄。
▼MRI：1年前左侧基底节区梗死，此次软化灶。
▼入院后CTA：颈动脉窦少量斑块，大脑中未见狭窄。
病情加重：经抗凝、他汀等治疗后患者TIA未再发作。2016年10月23日，计划出院。患者凌晨5点独立如厕，凌晨7点醒后发现肢体无力加重：左侧肢体肌力1级，吐词欠清。急诊头颅CT、头颈部CTA。急查凝血：INR1.9，PT18.4S。
▼急诊复查CT：未见新发梗死或出血。
▼急诊复查CTA：右侧大脑中动脉M1段闭塞。
CTA提示RM1段闭塞，患者INR1.9，静脉溶栓禁忌。但适逢周末，上级出差，其他科介入同事外出旅游。请示沟通后，决定单刀赴会，没有助手，一个人进行取栓。
# DSA：
▼右侧大脑中动脉M1段闭塞。
▼微导丝、微导管到位过程。
▼支架到位、释放、回收过程。
▼拉栓一次，主干通畅。
▼小李飞刀：右侧大脑中动脉、胼缘动脉见“飞刀”。
▼术后即刻CT：CT值1990HU，支架断裂？碎片脱落？
“一世英名”，毁于一旦！
小李飞刀，从何而来？
▼术后即刻CT：CT值50HU，脑出血？抗栓用不用？
▼支架碎裂？
▼示意图：
▼第二天看支架：
▼支架形态分析：
▼心脏超声：心脏机械瓣膜碎片？
▼术后第二天CT：“飞刀”、“血肿”消失。
▼术前术后CTA：术前胼缘动脉通畅，术后闭塞。
▼回顾DSA：取栓前胼缘动脉闭塞，术后仍闭塞。
▼术后CTA：大脑中动脉下干未开通、胼缘动脉闭塞。
▼术后即刻及1天CT：术后1天“飞刀”、“血肿”失踪。
▼术后第2天MRI：“血肿”区域为脑梗死区域。
水落石出
“小李飞刀”乃血管残端造影剂滞留
右侧岛叶血肿乃梗死区域造影剂渗漏
▼患者预后
▼参考文献
单刀赴会战血栓，
沧海遗珠现飞刀。
逐影循像蓬莱岛，
拨开云海悟迷道。
# 总结 #
单人操作取栓，技术上可行。
“小李飞刀”可为钙化栓子、金属影，
也可能是造影剂滞留于血管残端。
机械取栓后出血抑或是造影剂渗漏，
有待于先进影像技术及随访以鉴别。
# 小遗憾 #
大脑中下干未取栓
胼缘动脉未溶栓
》天坛周记 | 病变远端成角迂曲的右大脑中动脉重度狭窄支架治疗一例
》喵主编寄语 | 颅内动脉慢性闭塞病变（IA-CTO）：通还是不通？
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